EL ESTIGMA DE LA ENFERMEDAD MENTAL

                                                                                                          FRANKLIN PADILLA (*)

El tema de la estigmatización reviste una especial relevancia en la actualidad al hablar de prevención en salud mental. Norman Sartorius, ex-presidente de la Asociación Mundial De Psiquiatría, ha llegado a afirmar: el principal obstáculo para la implementación de programas preventivos lo constituye la estigmatización. Es, por lo tanto, una necesidad el conocimiento de este delicado asunto, no sólo por parte de los psiquiatras, sino de todos los profesionales de la salud y el público en general. El problema rebasa la medicina, y se relaciona con situaciones de discriminación social ligadas a estigmas por diferencias étnicas, de género, o económicas. No obstante, aquí me voy a referir específicamente al estigma en relación a la enfermedad mental.

El término "estigma" viene del griego στίγυα , que significa picadura, atravesar, hacer un agujero (DRAE). Su historia tiene origen en la costumbre de marcar a un individuo con hierro candente por alguna infamia o delito que hubiera cometido, a fin de reconocerle. Con el tiempo se asoció a determinadas enfermedades infamantes o impuras (recordemos las prescripciones del Antiguo Testamento sobre las enfermedades de la piel y sobre la menstruación) y más recientemente a enfermedades como la tuberculosis, el cáncer, el SIDA, y, por supuesto, a las enfermedades mentales.

Asociado a este concepto se encuentra el prejuicio, que consiste en una actitud que refleja una disposición desfavorable de las personas hacia el alguien sin que se justifique en la actualidad: por ejemplo, era comprensible cierta aprensión en el siglo XIX hacia el tuberculoso, pero hoy día se trataría de un prejuicio. Cuando la actitud desfavorable se hace más intensa, podemos hablar de discriminación: los individuos o grupos de una sociedad privan a otros de sus derechos o beneficios, incurriendo en injusticia e inequidad (por ejemplo, privándolo del derecho al trabajo).

Una teoría que se ha usado para explicar el estigma es la del etiquetamiento. Al diagnosticar (a veces mal) a un sujeto, se le coloca una etiqueta. Una vez colocada, el sujeto se hace invisible (todos ven la etiqueta, no a él) y a la vez más visible (todos se fijan en él). Lo grave es que tanto el sujeto etiquetado como los demás, se conducen conforme a la etiqueta.

Un aspecto importante que se ha señalado con frecuencia es el hecho de que el estigma no sólo afecta a los pacientes. Los familiares y allegados son también afectados por el estigma, debiendo tomar medidas protectoras como el de aislarse, ocultar al enfermo o negar la existencia del problema  ante vecinos, allegados y su propia familia. Asimismo el personal sanitario  es marcado por el estigma: los psiquiatras principalmente son tratados de "loqueros", y el personal de enfermería, terapia ocupacional, psicólogos clínicos y trabajadores sociales psiquiátricos comparte esta especie de "letra escarlata" o sambenito que los señala de manera indeleble e indubitable, produciéndose el pensamiento falaz que Lewis Carroll mostrara tan claramente en el episodio del Gato de Cheshire en Alicia en el País de las Maravillas:

Alicia comprendió que eso era innegable, así que aventuró otra pregunta:
-¿Qué clase de gente vive por aquí?

-En esa dirección- dijo el Gato, haciendo un gesto amplio con la zarpa derecha- vive un Sombrerero; y en esa otra-hizo un movimiento con la otra zarpa- , una Liebre de Marzo. Ve a ver a quien quieras, los dos están locos.
-Pero yo no quiero andar entre locos-comentó Alicia.
-¡Ah, eso es algo que no puedes evitar!- dijo el Gato-; aquí estamos todos locos.  Yo estoy loco.  Y tú estás loca.
-¿Cómo sabes que yo estoy loca?- dijo Alicia.
-Tienes que estarlo- dijo el Gato-; de lo contrario no habrías venido aquí.

Paradójicamente, el personal de salud mental a veces estigmatiza a los pacientes, especialmente crónicos, cuando se deja impresionar por etiquetas y no evalúa debidamente al enfermo, o desarrolla conductas represivas o de franco maltrato.

CONCEPTOS ERRÓNEOS Y ESTEREOTIPOS

Detrás de la estigmatización, el prejuicio y la discriminación existe una serie de conceptos erróneos o estereotipos, a veces no formulados explícitamente, que alimentan en la población el proceso de estigmatización. En el caso de la enfermedad mental, podemos mencionar los siguientes:

• La enfermedad mental es intratable.
• Los enfermos mentales. son violentos y peligrosos.
• La enfermedad mental es contagiosa.
• Los enfermos mentales son perezosos e informales.
• La enfermedad mental es resultado de una debilidad de la voluntad
  ("Si pusiera de su parte podría superar eso")
• Todo lo que dicen los enfermos mentales son tonterías.
• Los enfermos mentales son totalmente incapaces de tomar decisiones racionales sobre sus propias vidas.
• Los enfermos mentales son impredecibles.
• Los enfermos mentales no pueden trabajar.
• Los enfermos mentales empeoran necesariamente.
• Los padres son culpables de la enfermedad mental
• La enfermedad mental se origina por leer demasiados libros.

Éstos, y otros lugares comunes están sumamente arraigados en la población, y forman parte del arsenal de prejuicios que llenan la opinión pública.

　

　ENFERMEDAD MENTAL Y MEDIOS DE COMUNICACIÓN.

Una de las fuentes que mantienen en la opinión pública los conceptos erróneos mencionados es la influencia de los medios de comunicación social. Es inconmensurable la influencia actual de la sociedad de la información y de los medios, los cuales en vez de favorecer una mejor información sobre las enfermedades mentales y contribuir a reducir el estigma, en la mayoría de los casos  contribuyen a perpetuar el estereotipo de agresividad, imprevisibilidad y maldad en los enfermos mentales. El interés comercial (venta) ha privado mayormente sobre el interés social (información). El mundo de las noticias destaca injustamente y de modo exagerado la relación entre enfermedad mental y agresión y violencia, cuando se sabe a ciencia cierta que esta correlación es muy débil, por lo menos en lo referente a esquizofrenia y trastornos del humor. Se mezclan de forma indiscriminada los diagnósticos y se hace ver como si todo se explicara con el expediente de que se trata de "un sujeto con perturbaciones mentales" o "en tratamiento psiquiátrico". Se usa un lenguaje descalificador ("loco", "perturbado", "demente"…). En el mundo del cine, a pesar de los buenos ejemplos como Mente brillante, abundan films que estigmatizan a los pacientes o a los psiquiatras.

El caso de la televisión es aún más conspicuo: no sólo se descalifica como peligroso al enfermo o al personal, sino que se muestra a ambos con una imagen burlesca, ridícula (son demasiados los ejemplos). Personalmente creo que en parte tenemos la culpa: algunos colegas se han prestado con demasiada facilidad a aparecer en los medios para emitir opiniones superficiales y banales, usando su condición de especialista en la materia, emitiendo diagnósticos a la ligera y sacando conclusiones sin ninguna base. Tampoco ha ocurrido una crítica contundente y perseverante a los tópicos antes mencionados.

Aunque el clima ha mejorado últimamente, falta mucho por hacer.

                          CONSECUENCIAS DE LA ESTIGMATIZACIÓN

En la escalada del proceso de estigmatización vimos cómo el último peldaño lo constituye la discriminación. Implica la privación, por parte de quien la padece, de derechos consagrados en las leyes.  Una consecuencia extrema de la discriminación es la exclusión social, que se define como la imposibilidad de gozar de los derechos sociales, de participar plenamente en la sociedad en que se vive, de la privación económica, social y política.
La más grave consecuencia de esta discriminación, en el nivel político, es la escasez de recursos en los servicios públicos. En el siglo pasado por ejemplo,  el  Presidente de Venezuela Herrera Campins, prometió en 1979 transformar la  División de Higiene Mental del Ministerio de Sanidad en una Dirección General, que tendría un rango mucho mayor y hasta un edificio propio. No sólo no se cumplió dicha promesa, sino que los sucesivos gobiernos (incluyendo el actual) fueron abandonando cada vez más la antigua  División hasta que ésta desapareció y quedó reducida a una oficina con rango de "Coordinación"  y con un ridículo presupuesto para los programas de Salud Mental.

Otra consecuencia tiene que ver con los problemas de vivienda: el enfermo mental no cuenta con facilidades para vivir una vida digna e independiente, pues se le discrimina a la hora de obtener créditos o la posibilidad de arrendamiento. También enfrenta el enfermo mental la carencia de oportunidades de empleo, ya exiguas para la población supuestamente "sana". El estigma también genera aislamiento social, lo que agrava la evolución de la enfermedad. Como dije anteriormente, el estigma afecta también a los familiares cercanos del paciente. Esto dificulta el abordaje terapéutico de la familia , la cual necesita apoyo y orientación para manejar las singularidades y problemas del enfermo.

                                            ¿QUÉ SE PUEDE HACER?

 Consideremos, por una parte, los niveles en que se desarrolla el proceso de estigmatización, y por otra, las medidas que pueden tomarse en cada nivel.

Por ejemplo, el paciente muestra diferencias, bien debidas a la enfermedad, o bien a los efectos secundarios de los medicamentos psicotrópicos. Esa diferencia es percibida por los demás, quienes desarrollan, con base en los prejuicios, una actitud que configura un estigma. Ulteriormente se desarrolla la discriminación y se genera un círculo vicioso, pues el paciente desarrolla conductas, explicables por el etiquetamiento, que retroalimentan el estigma. La intervención, por lo tanto, debe ubicarse en el nivel respectivo: en el de la diferencia, trataría los síntomas y/o efectos secundarios; en el actitudinal, la acción educativa sobre la población debería aminorar el estigma. Si ya existen conductas de discriminación, deben agregarse cambios sociales y legislativos que protejan a la persona enferma.  Resumiendo, podemos seguir este esquema:

PRIMER NIVEL:    Diferencia mostrada por el paciente y percibida por los demás
INTERVENCIÓN:  Tratamiento de síntomas y/o de efectos secundarios,
                               para disminuir la diferencia.


SEGUNDO NIVEL: Prejuicio (actitud equivocada hacia la diferencia).
INTERVENCIÓN:   Educación para adoptar actitudes positivas
                                y aumentar la aceptación.

TERCER NIVEL:    Estigma.
INTERVENCIÓN:   Educación para disminuir la estigmatización
                                y evitar la discriminación.


CUARTO NIVEL:   Discriminación.
INTERVENCIÓN:  Medidas sociales y legales para reducir o eliminar la
                              discriminación y aumentar la integración.



Otras acciones que se deben emprender en la lucha contra el estigma serían:

• Aumentar el desarrollo en la producción y el uso de fármacos que controlen los síntomas y, al mismo tiempo reduzcan al mínimo los efectos secundarios estigmatizantes.
• Mejorar la dotación, por parte del Estado, de recursos para la compra y utilización de los nuevos y mejores fármacos en los hospitales públicos que presten asistencia psiquiátrica.
• Desarrollar actividades educativas en las comunidades dirigidas a cambiar las actitudes y prejuicios.
• Incluir la formación antiestigma en los programas de capacitación de los profesionales sanitarios.
• Mejorar la psicoeducación de los pacientes y sus familiares sobre las formas de vivir con la enfermedad.
• Implicar a los pacientes y sus familiares en la identificación de las prácticas discriminatorias.
• Promover acciones legales y sociales para erradicar la discriminación.
• Influir en los medios de comunicación social y participar en la educación antiestigma en redes sociales, publicaciones y blogs.

                                                   BIBLIOGRAFÍA

1. Goffman, Irving. Estigma: la identidad deteriorada. Buenos Aires. Amorrortu editores. 1986
2. Asociación Mundial de Psiquiatría. Cómo reducir la estigmatización. En: "La Esquizofrenia abre sus puertas. Programa para combatir el estigma y la discriminación debidos a la esquizofrenia" pp 110-141.  Juan J. López-Ibor y Olga Cuenca, responsables. Madrid 2.000
3. Asociación Mundial de Psiquiatría. Declaración de Madrid. En: "La Esquizofrenia abre sus puertas (Íbid) Apéndice "F" pp 145-155.
4. Asociación Mundial de Psiquiatría. Ideas erróneas acerca del enfermo mental. En: "La Esquizofrenia abre sus puertas" (Íbid).
5. Superación de conceptos erróneos populares sobre esquizofrenia. En: "La Esquizofrenia abre sus puertas" (Íbid) Apéndice "E" pp149-154.
6. Gardner, Martin. Alicia anotada. Edición de de Alicia en el País de las Maravillas y A través del espejo de Lewis Carrol. Ilustraciones de Sir John Tenniel. Traducción de Francisco Torres Oliver. Ediciones Akal S.A. Madrid 1998 p.p. 86 y 87
7. Montero, Nancy. Padilla, Franklin. Los antecedentes de la personalidad sociopática. Universidad Central de Venezuela. Ediciones de la Biblioteca. Caracas, 1982

                                                       EN INTERNET

1. Sartorius, Norman.
Some strategies to tackle stigmatization and discrimination. Every Family in the Land. Chapter 9. World Psychiatric Association 2001.
2. Sartorius, Norman: Uno de los últimos obstáculos para la mejor la asistencia en salud mental: El estigma de la enfermedad mental (¿ Ibid.?).
3. Arteaga Pallares, Carlos et al. Entrevista con el Profesor Norman Sartorius. Revista Colombiana de Psiquiatría XXX, Nº 1/ 2001.
4. Fernández- Cortés, Raquel. Consideraciones entorno (sic) a la estigmatización social del enfermo mental. Interpsiquis 2002.
5. López- Ibor Aliño. La psiquiatría al final del segundo milenio. http://www.unav.es/psiq 2000.htm.
6. López, Marcelino, Laviana, M. Fernández, L. López, A. Rodríguez, A.M. y Aparicio, A.: La lucha contra el estigma y la discriminación en salud mental. Una estrategia compleja basada en la información disponible. Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. http://scielo.isciii.es/pdf/neuropsiq/v28n1/v28n1a04.pdf

(*) Miembro Titular de la Sociedad Venezolana de Psiquiatría y Director del Curso de Especialización en Psiquiatría. Universidad Central de Venezuela con sede Hospital Psiquiátrico de Caracas